Anatomia y Fisiologia Patologica de la Meningitis.

 

Anatomía patológica

Él líquido cefalorraquídeo en condiciones normales tiene aspecto turbio y a veces purulento; el exudado es evidente en las leptomeninges situadas en la superficie del encéfalo. Los vasos meningeos están ingurgitados y se destacan de forma prominente. La localización del exudado es variable en la meningitis por H Influenzae, ésta suele ser basal mientras que en la Neumococicasuele ser más denso en la convexidad de los hemisferios cerca del seno sagital; cuando la meningitis tiene carácter fulminante la inflamación se puede extender hasta los ventrículos causando ventriculitis. Tras una meningitis piogena se puede producir una fibrosis leptomeninges y la consiguiente hidrocefalia, aunque si se trata precozmente pueden quedar pocos rastros persistentes de la infección. En algunas infecciones como en la meningitis neumococica las grandes cantidades de polisacáridos del microorganismo dan lugar a la aparición de un exudado gelatinoso que facilita la fibrosis aracnoideas, lo cual se denomina Aracnoiditis adhesiva crónica.

Formas clínicas:

Insidiosa: desarrollo progresivo de varios días

Aguda y fulminante: sepsis y meningitis en pocas horas

Los signos y síntomas de la meningitis bacteriana aguda son variables y dependen de la edad duración de la enfermedad antes de la consulta y de la respuesta del niño a la infección. Ningún signo clínico es patonogmonico de la enfermedad, por lo que un alto índice de sospecha es necesario para un diagnóstico y tratamiento precoz. En los lactantes y niños mayores, los signos y síntomas dependen del grado de hipertensión endocraneana, la inflamación meníngea y de la inflamación de las raíces nerviosas, por lo tanto las nauseas, los vómitos, la irritabilidad, la cefalea y la rigidez de nuca, son frecuentes, por lo que la intensidad de estos síntomas dependen de la duración de la enfermedad. Los vómitos y la cefalea representan indicadores más sensibles de inflamación meníngea que la letargia, irritabilidad, y fontanela abombada. Uno de los signos clínicos más constantes de la meningitis en el niño es el cambio en el grado de alerta y afectividad del niño.

La sintomatología neurológica es variada e incluye alteraciones en el estado de consciencia, signos neurológicos focalizados, convulsiones, ataxia, alteraciones vestibulares que indican mal pronóstico. La evaluación debe ser muy acuisiosa en pacientes que consultan con síntomas característicos de una enfermedad viral leve de varios días de evolución o reciben antimicrobianos que atraviesan la barrera hematoencefalica por una infección no bien documentada, en cuyos casos los signos y síntomas de meningitis pueden pasar inadvertidos y retrasar el diagnóstico y tratamiento adecuado.           

Se asocian diversos signos clínicos con meningitis bacteriana, entre ellos las manifestaciones cutáneas, las cuales incluyen erupción maculo-papulosa y ectima gangrenosa petequias equimosis, las convulsiones, las mialgias, artralgias y artritis.

Entre las manifestaciones inespecíficas se encuentra la fiebre, la cefalea, las nauseas, los vómitos, las lesiones cutáneas, la irritabilidad y la letargia. Entre las específicas e hallan las alteraciones de la conciencia, la rigidez de nuca, las convulsiones, la fontanela anterior abombada, el coma, la ataxia y los signos neurológicos focales.

Diagnóstico

El diagnostico se basa en la clínica, epidemiología y el examen del liquido cefalorraquídeo. Sólo la clínica y el examen del líquido cefalorraquídeo hacen el diagnóstico de meningitis bacteriana La punción lumbar es un procedimiento común en la práctica pediátrica y se debe realizar en lo que el diagnóstico de meningitis es conocido o sospechado sobre la base de los signos clínicos de meningitis bacteriana.

La punción lumbar se contraindicará si existen signos de herniación cerebral, Glasgow menor de 8, infección en el sitio de la PL, reacción pupilar lenta, trombocitopenia, anormal movimiento de los ojos, compromiso cardiorrespiratorio, postura tónica, respiración anormal y papiledema.

Los avances relacionados al diagnóstico de la meningitis bacteriana se relacionan con los métodos complementarios, especialmente aquellos obtenidos del análisis del LCR:

En la presión de apertura el valor normal no debe sobrepasar los 180mm de agua en decúbito lateral. Es común observar en esta enfermedad valores entre 200-500mmH2O

La apariencia debe ser normalmente clara como agua de roca. La glucorraquia incluye la concentración normal de glucosa en el LCR es de 45mg/dl. Una concentración  menor de 40mg/dl ocurre en el 60 % de los pacientes con esta enfermedad.

El verdadero valor de la glucorraquia se obtiene a través de la correlación con los niveles sanguíneos, a los coeficientes menores a 0.31 se consideran hipoglucorraquia, lo cual es una de las causas de la infección bacteriana (descartar otras causas).

La proteinorraquia incluye valores superiores a 50mg/dl a los que se les considera patológico. Cuando la punción lumbar es traumática, el valor debe ser corregido a 1mg/dl de proteínas por cada 100 hematíes.

Para el recuento de leucocitos la muestra debe procesarse de forma precoz. Habitualmente el valor que se halla está entre 0-10 leucocitos por campo (mononucleares). El 25 % de la meningitis bacteriana tiene menos de 250 células.

Con respecto al dosaje de lactato, la técnica de gram presenta una sensibilidad por encima del 90 %, el cultivo del LCR presenta una ventaja, la cual se relaciona con el uso adecuado de antimicrobianos y la posibilidad de determinar el patrón de la sensibilidad a los mismos, las serologías técnicas se basan en la determinación de polisacáridos capsulares (técnicas de látex y conglutinación), la proteína C reactiva es un reactante de fase aguda que también ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad a través de la distinción entre las meningitis de origen bacteriano y las demás causas, la reacción en cadena de la polimeraza produce la amplificación enzimática y selectiva del GENOMA del agente biológico, el adenosin desaminasa (ADA) se presenta en caso de M . Tuberculosis.

Neuroimágenes.

Entre las complicaciones agudas comunes de la meningitis bacteriana aguda se encuentran las convulsiones, el aumento de la presión intracraneana, las colecciones extraxiales de líquido, el shock, el infarto cerebral, la hidrocefalia, la sordera y la secreción inadecuada de ADH. Entre las no comunes se hallan el empiema subdural, el absceso cerebral, las lesiones de pares craneales; entre las crónicas, la sordera, las secuelas del neurodesarrollo y la epilepsia.

Los episodios repetidos de meningitis son raros y toman tres formas, la recrudescencia, que incluye la reaparición de la infección durante el tratamiento con antibióticos adecuados frente a los cuales se desarrolla resistencia; la recaída, la cual aparece de tres días a tres semanas después del tratamiento y representa una infección persistente del SNC, generalmente se asocia a dosis insuficientes en el tratamiento; y la recurrencia, esta es un nuevo episodio de meningitis debido a reinfección por la misma bacteria.

El tratamiento de la meningitis bacteriana apunta a la erradicación del germen del líquido cefalorraquídeo. Los antimicrobianos seleccionados deben tener determinadas condiciones las cuales se pueden sintetizar: penetrar en el líquido ventricular (pasaje a través de la barrera hematoencefalica), actividad en medio ácido (purulento), lograr concentraciones adecuadas por largos periodos a pesar de que las características farmacocinéticas influyen sobre la actividad final del antimicrobiano, uno de los factores más importantes que rigen la misma es la permeabilidad de la barrera hematoencefalica.

Una vez que la droga alcanza el líquido cefalorraquídeo deben confluir ciertos factores para lograr resultados óptimos: concentración suficiente libre de la droga en el LCR, concentración que supere la concentración bactericida mínima por 10-20 veces y ausencia de antagonismo antimicrobiano.

El tratamiento de la meningitis bacteriana puede enfocarse sobre la base de dos aspectos, el tratamiento empírico y el tratamiento específico según agente etiológico.

Tratamiento empírico según grupo etareo

0-4 semanas------------ampicillin + cefalosporina de tercera generación o aminoglucocidos.

4-12 semanas------------ampicillin + cefalosporina de tercera generación

3meses-18 anos---------cefalosporina de tercera generación

Post neurocirugía-------vancomicina +cefalosporina de tercera generación incluyendo antiseudomonas

Duración del tratamiento

N. Meningitidis-----------   7 días

H. Influenzae--------------  7-10 días

S. pneumoniae------------  10-14días

Bacilos gram negativos – 21días.

Terapéutica adyuvante.

La administración de antimicrobianos en los cuadros de meningitis bacteriana trae aparejado la destrucción del germen, hecho que se relaciona con la liberación de estructuras altamente antigénica como es el caso de los lipopolisacáridos de las bacterias gram negativas, la respuesta puede ser altamente nociva para el propio tejido del huésped.

La dexametasona es uno de los productos o agentes más estudiados para prevenir dichas complicaciones, aunque genera muchas controversias a favor y en contra de su uso.

La ventaja del uso de los esteroides en el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda, se administra previamente la infusión de los antibióticos para que reduzca la tasa de complicaciones (hipoacusia /sordera) en caso de H. Influenzae, en contrapartida trabajos recientes ponen en duda la eficacia de esta droga.

En una reciente conferencia se enfatizó que es fundamental el momento de la administración de la dexametasona como coadyuvante en la terapéutica de estas enfermedades, debe iniciarse antes o junto a la terapéutica antibiótica para tratar de impedir una alta concentración del factor de necrosis tumoral uno de los más importantes mediadores de la respuesta inflamatoria. En cuatro estudios de uso de dexametasona en meningitis neumococica se demostró que existe una disminución significativa de las secuelas neurológicas y especialmente auditivas, si se administran previos a iniciar la terapia antimicrobiana. Estos estudios se realizaron en pacientes con meningitis a S. pneumoniae sensibles a la penicilina, no esta dilucidado el impacto de su uso cuando se trata de cepas con algún grado de resistencia a la penicilina. Antimicrobiano como vancomicina ven reducida su penetración al LCR al asociarle dexametasona como se comprobó en adultos en niños este efecto no es tan acentuado.

Hoy se acepta ampliamente el uso de antimicrobianos que sean bactericidas y no bacteriostáticos para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda, que sean de administración cómoda y que cubran el espectro de los probables agentes causales incluyendo cepas resistentes, en especial S. pneumoniae resistentes a beta lactamicos. La elección del tratamiento antimicrobianos empírico en meningitis bacteriana aguda esta orientada a combatir los dos agentes mas frecuentes: S. pneumoniae, N. Meningitidis, en los primeros se considera su resistencia a los antimicrobianos.

Se recomienda el tratamiento empírico inicial con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) asociada a rifampicina o glicopeptido (vancomicina).

Terapia para reducir la inflamación meníngea

Pentoxyfilina: es un inhibidor de la fosfodiesterasa, afecta las propiedades de adherencia del polimorfonuclear al endotelio, disminuye la producción de radicales superoxido y reduce además la liberación de productos proteolíticos de sus gránulos.

Antagonistas de las citoquinas: los anticuerpos monoclonales se usan contra las principales citoquinas que intervienen en la reacción inflamatoria: IL-1, TNF; invariablemente se observa una reducción de los índices inflamatorios, con el inconveniente de que se administran dentro del espacio subaracnoideo, por lo que no se pueden realizar estudios por ahora en humanos, donde su utilidad permanece limitada.

Fisiopatología.

En la reacción inflamatoria que se desencadena en el espacio subaracnoideo intervienen los componentes bacterianos, las células blancas, los mediadores químicos producidos por las células blancas, el leucocito polimorfonuclear. Entre los componentes bacterianos están la cápsula, la pared celular y los lipopolisacaridos

Mediadores inflamatorios.

TNF alfa: es una proteína producida por los macrófagos y los monocitos en respuesta a múltiples estímulos. Según las concentraciones fisiológicas se piensa que esta proteína es un arma del sistema inmune, pero a concentraciones altas en donde existe una síntesis exagerada del mismo tiene efectos desbastadores para el organismo.

Interleukina 1: es producida por mononucleares circulantes. Su síntesis se comanda por un gen localizado en el cromosoma.2 Su efecto en el endotelio se demuestra en el hecho de que la preincubación de monocapas de células endoteliales con IL-1 y TNF induce adherencia y pasaje de los neutrófilos a través del endotelio, donde es mayor con el tiempo de exposición y la concentración de IL-1.

Interleukina.

Derivados de la acción de la fosfolipasa A2

Los neutrófilos juegan un papel importante y central en la defensa del huésped, pero a pesar de constituir una línea de defensa contra los organismos patógenos, los neutrófilos pueden también liberar sustancias que destruyen a las células normales y dañen el tejido conectivo. Estudios en modelos animales sugieren que el polimorfonuclear no erradica la bacteria que se halla dentro del espacio subaracnoideo, allí se tiene una escasa actividad fagocítica, consecuencia de la falta del complemento y de la escasa opsonización por pobre penetración de los anticuerpos a través de la barrera hematomeningea hacia este espacio.

Así el influjo de leucocitos dentro del espacio subaracnoideo lejos de erradicar las bacterias libera en este medio sus gránulos lisosomales que contienen agentes químicos oxidantes que aumentan el dano celular.

Patogénesis.

El primer paso se da por la colonización de la superficie mucosa de la nasofaringe por las bacterias más comúnmente asociadas a meningitis bacteriana aguda como son: Neumococos, Meningococos, Haemophilus Influenzae .Cada bacteria tiene un mecanismo de invasión y adherencia así para el meningococo la adhesión al epitelio de la nasofaringe, la cual se produce a través de los PILIS y una vez adherida a éste, atraviesa el epitelio columnar por un mecanismo endocítico trasportándose incluido en vacuolas, donde alnaza el torrente sanguíneo.

El Haemophilus por su parte crea separaciones en las células del epitelio columnar envolviéndose en un globo mucoso, y así llega al torrente circulatorio.

Causas de la meningitis bacteriana aguda

Neonatos: Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, Klebsiella–Enterobacter Pseudomona–Serratia, Listeria monocitogenes, Salmonelas, Staphilococcus SP.

Un mes-24 meses: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria Meningitidis.

Mayores de 24 meses: Neisseria meningitidis, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Meningitis asociadas a Shunts: Estafilococo epidermidis (60 %), Estafilococo aureus (30 %), Bacilos gram negativos (10 %)

Meningitis bacteriana recurrente: Neumococo (80 %), Meningitis post neurocirugía: Bacilos gram negativos (80 %), Estafilococo epidermidis y áureos (20%).

Factores de riesgo.

Huésped: edad, esplenectomizados, anemias (drepanociticas), sistema de complemento alterados, asplenias congénitas, asistencia a guarderías.

Genéticos

Población negra: población autóctona, presencia de HLA_B-12.